Resumen
El personal médico se enfrenta al reto de prevenir las lesiones cutáneas en el entorno perioperatorio debido a los prolongados periodos de inmovilidad del paciente, la función circulatoria comprometida bajo anestesia y las condiciones preexistentes de muchas poblaciones de pacientes quirúrgicos. Aunque se han hecho grandes avances en la protección del paciente frente a las lesiones cutáneas, es una cuestión que todavía debe abordarse. Estas lesiones cutáneas pueden provocar una estancia hospitalaria prolongada, un aumento de los costes médicos y una morbilidad prolongada. El centro sanitario también puede incurrir en ramificaciones financieras y legales por estas lesiones.1,2
Impacto de las úlceras por presión en el paciente quirúrgico
Duración de la estancia hospitalaria
La duración de la estancia en el hospital varía en función del tipo de procedimiento quirúrgico que se realice. Sin embargo, esto puede aumentar entre 3,5 y 5 días de media cuando hay una úlcera de decúbito.3,4 En algunos casos inusuales, la duración ajustada de la estancia por úlceras de decúbito puede llegar a ser de 15,6 días.5,6
Factores de coste
Los factores de coste para el tratamiento de las úlceras por presión tienen un enorme impacto en el paciente y en el centro sanitario. El rango medio por incidente cuesta entre 5.000 y 60.000 dólares,3,5-13 dependiendo de la gravedad de la úlcera por presión y del tipo de tratamiento requerido. El coste real puede alcanzar los 90.000 dólares por un incidente.10
Los costes y el tiempo de los cuidados de enfermería pueden aumentar en un 50% por cada úlcera por presión adquirida durante un procedimiento quirúrgico.10,12 Además, los pacientes de cirugía cardíaca y vascular representan aproximadamente el 45% del total de los costes de tratamiento de las úlceras por presión en el hospital.10
Un estudio de prevalencia realizado en un gran hospital estadounidense proporciona cifras reales y no meras estimaciones estadísticas. La duración media de la estancia de los pacientes que adquirieron úlceras por presión aumentó en 6,5 días y su tratamiento costó 12.000 dólares más.10 Lamentablemente, la tasa media de reembolso por paciente por parte de los seguros y de Medicare/Medicaid era inferior a 1.600 dólares. Por lo tanto, el hospital estaba perdiendo más de 10.000 dólares por cada incidente de úlcera por presión.10
En Estados Unidos, las úlceras por presión adquiridas durante la operación cuestan entre 750 y 1.500 millones de dólares al año de media.10,14
Complicaciones adicionales
Los pacientes que tienen úlceras por presión pueden estar predispuestos a otras complicaciones. Dichas complicaciones pueden incluir, entre otras, las siguientes: bacteriemia,7 carcinoma de células escamosas,7 formación de un tracto sinusal,7 osteomielitis,7,11,15 piartrosis,11 amiloidosis,11 y sepsis.11,15
Los pacientes con úlceras por presión sufren un impacto emocional y económico, además de físico.10,11 Están sujetos a dolor, desfiguración, tratamiento adicional, aumento de la estancia hospitalaria, pérdida de ingresos, pérdida de independencia y posiblemente incluso pérdida de la vida.4,9,11
Los pacientes quirúrgicos son más susceptibles de desarrollar úlceras por presión que los pacientes generales de cuidados intensivos. Esto se debe a muchos factores de riesgo que sólo están presentes en el entorno intraoperatorio. La tasa de incidencia (el número de nuevos casos de enfermedad que se producen en una población durante un intervalo de tiempo definido) para los pacientes quirúrgicos oscila entre el 12 y el 66%.3,9-11,15-21 Por término medio, la tasa de prevalencia (el porcentaje de una población que está afectada por una enfermedad concreta en un momento determinado) para los pacientes quirúrgicos está entre el 3,5 y el 29%.10,22,23
Además, hay muchas posibilidades de que los pacientes desarrollen úlceras por presión en función del tipo de procedimiento que se realice. Estas especialidades tienen diferentes tasas de incidencia y prevalencia. Véase el cuadro 1.
Tabla 1. Incidencia y prevalencia por especialidad3,8-10,12,15,18,19
Duración de la cirugía
A medida que aumentan la duración y el tiempo de la intervención quirúrgica, también aumentan la incidencia y el porcentaje de pacientes con úlceras por presión.9 Véase el cuadro 2.
Tabla 2. Tasa de prevalencia basada en la duración de la cirugía3,4,18,28
Debido a su impacto negativo, es imperativo emplear las mejores prácticas que ayuden a prevenir las úlceras por presión en los pacientes quirúrgicos. Para ello, los profesionales sanitarios deben reconocer los factores de riesgo y los mecanismos que contribuyen a la formación de úlceras por presión e identificarlos con precisión si se producen.
Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión
Aproximadamente el 95% de las úlceras por presión se pueden prevenir si se realiza una evaluación temprana del riesgo y se aplican las intervenciones adecuadas.13
Existe un número considerable de factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión en el período perioperatorio. Muchos estudios han intentado identificar los indicadores de riesgo más precisos para el desarrollo de úlceras por presión en el paciente quirúrgico. Véase el cuadro 3.
Tabla 3. Factores de riesgo de las úlceras por presión en el paciente quirúrgico
Mecanismos que contribuyen a la formación de las úlceras por presión
Las úlceras por presión tienen múltiples causas. Su desarrollo y gravedad pueden verse afectados por la oclusión vascular, la isquemia y/o la intensidad de la presión. Las úlceras por presión se desarrollan cuando se produce una oclusión mecánica sostenida de la red vascular. Los periodos prolongados de presión y cizallamiento ininterrumpidos ocluyen la circulación sanguínea y linfática, provocando una nutrición tisular deficiente y una acumulación de productos de desecho debido a la isquemia. Los vasos sanguíneos se colapsan y se trombosan si la presión no se alivia con el tiempo.
Una vez que se ha producido la oclusión del flujo sanguíneo, la ulceración continúa el proceso. Cuando los tejidos han sido comprimidos durante periodos de tiempo prolongados, el daño tisular sigue produciéndose incluso después de que se alivie la presión. Los estudios sugieren una relación inversa entre la intensidad de la presión y la duración (tiempo) de la misma en el desarrollo de las úlceras por presión.7 Por lo tanto, el daño tisular puede ser producido por presiones bajas durante un periodo de tiempo prolongado o por presiones altas durante periodos de tiempo más cortos.4,10,12,15,23,25,29
Es importante señalar que la tolerancia del paciente a la presión durante los procedimientos quirúrgicos puede verse afectada por factores que pueden causar cambios en el metabolismo y la circulación, como la anestesia, el traumatismo quirúrgico, la edad del paciente y otras afecciones preexistentes.30 Como resultado, el propio peso del cuerpo del paciente sobre las prominencias óseas es capaz de crear directamente situaciones de lesión. La figura 1 ofrece una ilustración visual del ciclo de desarrollo de las úlceras por presión.
Las úlceras por presión que se originan durante el entorno perioperatorio pueden aparecer en tan sólo unas horas después de la operación. Sin embargo, la mayoría suele presentarse entre uno y tres días después de la operación.4,10,26 Estas úlceras por presión de aparición tardía asociadas a la cirugía suelen caracterizarse erróneamente como «quemaduras» relacionadas con la energía.31 Gendron afirmó que «es precisamente la falta de reconocimiento de su [pressure ulcers’] verdadera naturaleza lo que ha garantizado su permanencia».
Se han identificado otros factores situacionales que aumentan el riesgo de aparición de úlceras por presión en el entorno perioperatorio. Entre ellos se encuentran el cizallamiento, la presión, la temperatura y el tiempo, como se explica a continuación.
- La presencia de cizallamiento puede disminuir el tiempo que el tejido puede permanecer bajo presión antes de que se produzca la isquemia.
- La alta presión sostenida por posiciones específicas del paciente y/o diversos dispositivos como el uso de soportes y correas, torniquetes neumáticos y adhesivos de electrodos poco resistentes durante un tiempo prolongado (>2-3 horas) puede acortar el tiempo de desarrollo de las úlceras por presión.1,2
- Las temperaturas elevadas de los tejidos aumentan la tasa de consumo de oxígeno de las células locales, acortando así el tiempo hasta la muerte por isquemia.
- La gravedad de la úlcera viene determinada por el tiempo que se aplica la presión en un lugar determinado. La probabilidad de desarrollar una úlcera por presión aumenta con la duración y la intensidad de la presión y la fuerza de cizallamiento que actúan sobre el tejido durante la cirugía.33 Véase la figura 2.
Figura 1. El ciclo de desarrollo de las úlceras por presión
Figura 2. El ciclo acelerado del desarrollo de las úlceras por presión
¿Hay algo más que deba saber?
Si tiene alguna duda sobre las calificaciones de la AAMI de las batas o paños quirúrgicos proporcionados para su uso en el quirófano, pregunte a su supervisor. Otro gran recurso es la Asociación de Enfermeras Registradas PeriOperatorias (AORN). Las Directrices de la AORN para la Práctica Perioperatoria ofrecen una orientación completa sobre los tipos de protección de la bata necesarios para los procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos invasivos.
Para una referencia práctica, descargue nuestro
Guía simplificada de las directrices de la toga
póster.